I. IDENTITAS RESPONDEN
1. No. Responden :
2. Nama Responden :
3. Jenis Kelamin :
4. Umur :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Pekerjaan :
7. Alamat : RT….. /RW……
II. PERTANYAAN
A. Kejadian DBD
Apakah anda atau anggota keluarga Anda pernah terkena penyakit DBD?
a. Pernah sakit
b. Tidak pernah sakit
B. Pengetahuan Responden Tentang DBD
1. Apakah yang Anda tahu tentang penyakit DBD?
a. Tahu
b. Tidak tahu
dst…..
C. Kebiasaan Menggantung Pakaian
1. Apakah anggota keluarga Anda setiap habis memakai pakaian langsung dicuci?
a. Iya
b. Tidak
dst…..
D. Ketersediaan Tutup Tempat Penampungan Air (TPA)
1. Apakah terdapat tutup pada tempat penampungan air Anda?
a. Iya
b. Tidak
dst….
instrumen penelitian 