Isilah data-data identitas dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pendidikan :
Jumlah anak :
Sumber informasi : a. Media cetak
b. Media elektronik
c. Petugas kesehatan
d. Keluarga/teman
Pilihlah salah satu jawaban yang ibu anggap benar dengan memberikan tanda silang (X) pada lembar jawaban yang tersedia :
1. Apa yang dimaksud dengan KB suntik sebulan ?
a. KB suntik sebulan adalah suatu jenis KB yang menggunakan hormon yang disuntik dibokong.
b. KB suntik sebulan adalah suatu jenis KB yang diletakkan dalam rahim.
c. KB suntik sebulan sekali adalah suatu jenis KB yang ditanamkan dibawah kulit.
2. Berapa macam KB suntik yang ibu ketahui ?
a. 2
b. 3
c. 1
3. Pada usia berapa yang tidak boleh menggunakan KB suntik sebulan ?
a. Usia 20 tahun
b. Usia 20-35 tahun
c. Usia > 35 tahun dan merokok
4. Wanita yang dilarang memakai KB suntik sebulan adalah…
a. Memberikan ASI setelah 6 bulan persalinan
b. Nyeri haid hebat
c. Wanita dengan riwayat kencing manis
5. Wanita yang boleh memakai KB suntik sebulan adalah…
a. Setelah persalinan tetapi tidak menyusui
b. Menyusui, kurang dari 6 minggu setelah persalinan
c. Keganasan pada payudara
dst…..
instrumen penelitian 