Penilaian :
0 : Tidak ada (Tidak ada gejala sama sekali)
1 : Ringan (Satu atau kurang dari sparuh dari gejala pilihan yang ada)
2 : Sedang (Separuh dari gejala yang ada)
3 : Berat (Lebih dari separuh dari gejala yang ada)
4 : Sangat berat (Semua gejala ada)
Penilaian derajat kecemasan :
Score <14 : Tidak ada
Score 15-27 : Ringan
Score 28-41 : Sedang
Score 42-56 : Berat
Berilah tanda (√) gejala yang terjadi selama pemeriksaan (dimulai dari anamnesa)
1) Perasaan cemas
Cemas
Mudah tersinggung
Firasat buruk
Takut akan pikiran sendiri
2) Ketegangan
Merasa tegang
Lesu
Mudah menangis
Tidak dapat beristirahat dengan tenang
Gelisah
Gemetar
3) Ketakutan
Pada petugas kesehatan
Pada keadaan kesendirian
Pada saat dilakukan pemeriksaan
Pada kerumunan banyak orang
Pada gelap
Pada keramaian lalu lintas
dst…..
Kuessioner Peran Keluarga Dalam Kesehatan
No. Responden :
Kode responden :
Jawablah dengan memberikan tanda (√) pada pilihan yang anda anggap tepat.
No Pertanyaan Ya Tidak
A. Mengenal masalah kesehatan
Apakah keluarga menganggap pencandu narkoba merupakan hal yang tidak wajar?
dst….
B. Mengambil Keputusan Yang TepatApakah anda kecewa dengan keadaan pasien?
dst….
C. Memberikan perawatan pada pasien
Apakah keluarga sering mengunjungi pasien dirumah sakit ?
dst….
D. Mempertahankan lingkungan yang sehatApakah keluarga mampu menyediakan alat alat untuk keperluan sehari-hari pasien ?
dst….
E. Menggunakan pelayanan kesehatan
Apakah keluarga merasakan keuntungan dari adanya pelayanan kesehatan?
dst….
Kuessioner Data Demografi :
Jawablah dengan memberikan tanda (√) pada pilihan yang anda anggap tepat
1. Berapa usia Anda saat ini ?
a. < 14 tahun
b. 15 tahun – 20 tahun
c. 21 tahun – 30 tahun
d. 31 tahun – 35 tahun
e. > 36 tahun
2. Apa pendidikan terakhir Anda ?
a. SD c. SMA
b. SMP d. Perguruan Tinggi
3. Apa pekerjaan Anda saat ini ?
a. TNI/POLRI
b. Wiraswasta
c. Swasta
d. Pegawai negeri
dst…..
instrumen penelitian 